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麻黃升麻湯隨想

2011-11-14  崑山雲海...
麻黃升麻湯隨想關於麻黃升麻湯

    《傷寒論》357條“傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,吐膿血,瀉利不止,為難治。麻黃升麻湯主之。”組方:麻黃二兩半、升麻一兩一分、當歸一兩一分、知母、黃芩、葳蕤各十八銖,石膏、白朮、乾薑、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草各六銖。
此條文歷來倍受爭議,柯韻伯在《傷寒來蘇集》中雲:“六經方中,有不出於仲景者,合於仲景,則亦仲景而已矣。此方大謬者也……”。丹波元簡雲:“此條方證不對,注家皆以陰陽錯雜之證,迴護調停為之詮釋,而柯氏斷言為非仲景真方,可謂中古卓見矣。”
      觀現今之醫,亦有用此方者,但其對方證的把握往往強差人意。由於抓不到仲景的規律,揣度的成分大,把一首特殊的方,作一般視之,或離開仲景用藥通則去強解方義,故即便用了此方,也不見得是此方之證。試舉一例如下:
      李某,男,30歲,1985年1月28日初診。患者腹痛腹瀉,日3-5次,偶帶膿血,時發時止年餘,均以“腸炎”、“菌痢”處之。予抗菌素及“理中”、“四神”類,始而少效,久服如故,現消瘦神疲,畏寒肢冷,動則大汗蒸蒸,咽乾口苦,但喜熱飲,食後覺胃中蕩水,腸鳴漉漉,時時欲便,裏急後重,舌紅,無苔,脈沉細數。查乙狀結腸纖維鏡示:進鏡18-25cm處,粘膜呈多個淺表潰瘍伴充血水腫。腸粘膜粗糙,可見膿性分泌物覆蓋。
      診斷慢性潰瘍性結腸炎(慢性復發型,中度,活動期)。《證因脈治》謂“此為中醫內傷休息痢之症,無外感之邪,非暴發暴痢之症,但因脾胃虧損漸成積痢,或發或止,終年不愈。”此當屬之。為濕熱積滯而致邪留,因其虛實夾雜,治當清温兼施,補瀉並用.升清通下並舉,麻黃升麻湯加減主之:麻黃6g,升麻12g,黃芩12g,當歸12g,白芍30g,炙甘草20g,玉竹20g,知母10g,茯苓30g,炒白朮20g,桂枝l0g,乾薑l0g,滑石60g,太子參30g.天冬12g,3劑,水煎服,日1劑。
      二診 腹痛減,欲飲水,舌脈如故,此為陽漸復,氣化得助之兆。原方5劑。三診:腹無所苦,大便成形,偶帶白粘物,舌紅苔薄白,此為陽復濕去熱清,陰精得充之徵。去滑石加山藥20g,再進10劑,月後來診,面潤體豐,二便調。結腸鏡複查示粘膜未見潰瘍,分泌物較多。2年後隨訪無復發。
       原按:泄痢間作,久治乏效,氣陰大傷,邪陷濕滯化熱,腐腸化膿耗血為主要病機。方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦,太子參、白朮、乾薑、炙甘草宗理中,温脾散濕而啓中焦樞機之升降;茯苓、桂枝、白朮、甘草温藥化飲伍滑石兼寓六一散滲利下焦;黃芩、知母、滑石滲濕清熱而不傷陰,如是則濕熱分消;當歸、白芍、天冬、玉竹、太子參益氣養陰,本虛可調,共成宣三焦、充精氣、健脾胃、生化不息之法[1]
       我們認為,此例值得商榷之處甚顯:
      1.麻黃升麻湯乃厥陰病上熱下寒之厥證,屬急性病範疇,而此例僅為慢性潰瘍性結腸炎又非急危階段,厥證並不明顯。正如作者引用朱丹溪《證因脈治》所説:此為內傷休息痢之症,“無外感之邪,非暴發暴利之症,但脾胃虧損,漸成積痢,或發或止,終年不愈。”所以此案斷非此證,用麻黃升麻湯則有捕風抓影之嫌。
      2.此案按語謂:“方取麻黃、升麻升清舉陷以宣上焦。”此案關上焦什事?論中原文本有“喉咽不利,唾膿血”之證,但本證卻無咽喉之證,即使是原方證,也非上焦表邪,故無需宣發。
3.升麻升清陽作用,實為後世之臆説,仲景斷無此意。更何況此方仲景以麻黃升麻為名,全方用量最重,斷非引經之藥。
麻黃升麻湯看似是千古之謎,就如同其他《傷寒論》難解之方一樣,用常理去解是終難得出結論的。本方疑點雖多,用仲景的用藥常規觀之,雖不能全面解釋,但還是有脈絡可尋的。黃師認為此方實含升麻鱉甲湯、白虎湯、理中湯、黃芩湯之意。
仔細分析此證,與現代醫學危重病階段,多器官功能障礙綜合徵(MODS)的表現甚為相似,現探討如下:
      1. “咽喉不利,唾膿血
     “咽喉不利,唾膿血”,其實是全身炎症反應的症狀,當然還極有可能伴有寒戰、高熱等表現。厥陰為寒熱虛實錯雜之證。此方證以熱邪壅盛之咽喉不利,唾膿血為基礎。
       本方以升麻為名,且重用之(一兩一分),便是針對咽喉不利,唾膿血的。仲景用升麻僅有兩方,一為麻黃升麻湯,一為升麻鱉甲湯。後者出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證並治》篇:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛唾膿血……。”方用升麻為主(二兩)配當歸、鱉甲、甘草、蜀椒、雄黃。陰毒去蜀椒、雄黃。麻黃升麻湯證及陰毒、陽毒,三證均以升麻為主。可知升麻為解毒之品,能利咽喉。1894年前後,粵港發生嚴重的鼠疫,易巨蓀為首的廣東傷寒四大金剛,以升麻鱉甲湯治療鼠疫取得極好的效果,一直傳為佳話。
    《神農本草經》載,升麻“解百毒,闢温疫、瘴邪、蠱毒”。
      方中重用的升麻很可能可以通過對失控的炎症因子進行調節,從而逆轉全身炎症反應的進一步發展。這裏提到“唾膿血”,而在全身炎症反應綜合徵(SIRS)以及休克的階段,微循環淤血、缺氧是很容易伴發瀰漫性血管內凝血(DIC)的。升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯均配以當歸,以活血化瘀。則可改善血管舒縮功能以及血流速度,從而預防和控制DIC的發生、發展。
方中並以天冬、玉竹之潤以制燥而利咽喉,與當歸寒温互參。
       2.“瀉利不止
      “瀉利不止”不是一般之下利,是“不止”,來勢之急可知。本因熱邪致利,不止,則傷陰損陽,勢所必然。在危重病階段,腸源性細菌、內毒素異位,胃腸功能紊亂,水電解質平衡失調。出現寒熱錯雜的瀉利,也是很常見的。觀仲景方如半夏瀉心湯、乾薑黃連黃芩人蔘湯均是治瀉利以寒熱互用之例。本方以黃芩湯(黃芩、芍藥)合理中湯(乾薑、炙草、白朮)寒熱互用,標本兼顧,以針對不止之瀉利,在情在理。
       3. “寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至
       此組證候,是本方證之焦點,是一種感染性休克的表現。
       感染性休克早期多是一種高排低阻型的休克,由於皮膚血管的擴張,多表現為暖休克,太陽、陽明病篇的白虎湯及白虎加人蔘湯證,汗出,身熱,大渴便是這一時期的症狀。由於血管擴張,故有陽明脈大,白虎加人蔘湯的脈洪大,白虎湯的脈滑。    
335條:“傷寒一二日至四五日,厥必發熱,前熱者後必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微。厥應下之,而反發汗者,必口傷赤爛。”350條“傷寒,脈滑而厥者,裏有熱,白虎湯主之”。熱深厥亦深的白虎湯證則是血管收縮,有效循環不足的低排高阻的冷休克階段。此時若血管進一步強烈收縮,有效循環不足,便出現了麻黃升麻湯脈不至的情況。
       楊麥青在《傷寒論現代臨牀研究》中提出:白虎湯就如同西醫補液支持,他治療高熱時,多以冬眠合劑配合白虎湯使用。這和張錫純阿司匹林加石膏湯的用意基本是一致的,都是在西藥退熱的同時,以白虎湯清熱養氣陰。這與黃師的見解相合:“白虎湯不治“大熱”,是以養陰為主的方”。
       全方以麻黃為主,重用二兩,以桂枝制之。仿“還魂湯”之意,還魂湯載《金匱要略》雜療方。以麻、杏、甘三藥,主“救卒死,客忤死。”《千金》用桂心二兩,即麻黃湯。《千金》雲:“此方主卒忤,鬼擊飛屍,諸奄忽氣絕復覺,或已無脈……”。《傷寒論》281條:“少陰病,脈微細,但欲寐也。”301條:“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。”結合本方證觀之“寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至”,應同類此,故用麻黃為主,振奮沉陽以救厥。程門雪認為本方之厥“不用附子者,防唾膿血之上熱耳。”恐怕不能如此觀之,是麻黃與附子之救厥,各有所用而已。四逆湯類方之厥,乃是寒厥、髒厥,故用附子。若真為防唾膿血的話,麻桂同樣不利於喉咽,所謂:“桂枝下嚥,陽盛則弊”。此方麻黃為主,配合白虎寒温互參。是針對熱厥過渡至寒厥的一個法門。
       誠然,此方還有很多值得爭議之處,如凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也;麻桂下嚥陽盛則弊;脈沉遲不可與白虎湯;下利不止洞泄不宜芍藥、黃芩等都是常理。不過此證寒熱錯雜直非常理可解釋。
       仲景書中稱“難治”者多不載方,載方者僅四條:一為本方證,一為377條之四逆湯證,一為《金匱要略·黃疸》之硝石礬石散,一為178條“脈結代”之炙甘草湯。均為重症,可能有擲以孤注、背水一戰之意。還有就是此證寒熱錯雜,虛實互見,認證頗難把握之謂。
       此方雖看似繁雜,卻顧及了MODS的各個發病環節,如SIRS、休克、胃腸功能紊亂,甚至其後出現的彌散性血管內凝血(DIC)等危重證階段可能出現的各種情況。重用麻黃、升麻、當歸解決主要矛盾,其他各藥均用量奇輕,只為照顧副證,其意甚明。
      本方之服法,亦與他方不同。方後雲:“分温三服,相去如炊三鬥米頃令盡。”即在短時內服完三服藥,使藥力持續,是治急性病的服藥方法,因此此證不是如上所舉李某案之類的慢性疾患。
       可見,經方是千百年臨牀實踐的總結,不能以理喻之者,可以存疑,不要輕率棄之,更不要強解之。證之臨牀,本方仍有可遇見的機會,本方仍能救厥。柯氏等斷言非仲景方,似嫌孟浪。所以,著名中醫學家程門雪先生也發出概嘆道:“前謂此方之誤甚明,今覺不然……柯氏未之思,遽下斷語,不當也。乙酉讀此條,得其解,……學無止境,勿遽自以為是也,觀此可證。”[2]
       4  典型病例
       例1:吳棹仙麻黃升麻湯醫案一則
1939年,時值抗日戰爭,餘居渝。一軍人轉戰沙場,備受風雨寒熱,一病而唾膿血,西醫誤用涼藥,以至大下不已,滴水不飲,命在旦夕,餘診之,手足厥冷而胸中灼熱,兩手寸脈沉緩不現,下部趺陽、少陰脈不至,舌紅赤。因思仲景有云:“傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。”正與此證一一吻合。蓋外感風寒,內伏積熱,醫反下之,以至表邪內陷,中氣大傷,胸中積熱依舊,津氣虛而脅迫血熱上行也。因投仲景原方:麻黃四錢、升麻四錢、當歸三錢,茯苓、白朮、白芍、天冬、石膏、乾薑、桂枝、甘草各一錢,黃芩、知母、葳蕤各三錢。上藥十四味,按法先煎麻黃,去浮沫,內諸藥同煎,分温三服,一劑而病除,重返前線,凱旋歸來,專程謁於渝之醫廬,談當時病篤,為餘所救,九死一生,不勝感激之至雲。
此證餘五十餘年僅見一例耳。
       例2:陳遜齋麻黃升麻湯醫案一則
       李夢如子,曾二次患喉痰,一次患溏瀉,治之愈。今復患寒熱病,歷十餘日不退,邀餘診,切脈未竟,已下利二次。頭痛,腹痛,骨節痛,喉頭盡白而腐,吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無,重按亦微緩,不能辨其至數。口渴需水,小便少。兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方,且不明其病理,連擬排膿湯,黃連阿膠湯,苦酒湯,皆不愜意。復擬乾薑黃連黃芩人蔘湯,終覺未妥。又改擬小柴胡湯加減,以求穩妥。繼因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,復訊李父,病人曾出汗幾次?曰:始終無汗。曾服下劑否?曰:曾服瀉鹽三次,而至水瀉頻仍,脈忽變陰。餘曰:得之矣,此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動,素有喉痰,是下虛上熱體質。新患太陽傷寒而誤下之,表邪不退,外熱內陷,觸動喉痰舊疾,故喉間白腐,膿血交併。脾弱濕重之體,復因大下而成水瀉,水走大腸,故小便不利。上焦熱盛,故口渴表邪未退,故寒熱頭痛,骨節痛各證仍在。熱閉於內,故四肢厥冷。大下之後,氣血奔集於裏,故陽脈沉弱;水液趨於下部,故陰脈亦閉歇。本方組成,有桂枝湯加麻黃,所以解表發汗,有苓、術、乾薑化水,利小便,所以止利,用當歸助其行血通脈,用黃芩、知母、石膏以消炎清熱,兼生津液,用升麻解咽喉之毒,用玉竹以祛膿血,用天冬以清利痰膿。明日,即可照服此方。李終疑脈有敗徵,恐不勝麻、桂之温,欲加麗參。餘曰:脈沉弱肢冷,是陽鬱,非陽虛也。加參轉慮掣消炎解毒之肘,不如勿用,經方以不加減為貴也。後果愈。
       按:以上兩案皆為寒熱錯雜的急重之證,既有咽喉不利,唾膿血,又有下利、肢厥、脈不至,如吳棹仙所説:“正與此證一一吻合”。故此方雖因其不可理喻而引起多方爭議,實一起沉痾,療頑疾的良方。此方雖怪,但此證臨牀並非不可見,今年初黃師遇到一例小兒急性傳染性單核細胞增多症,高熱肢厥,咽峽炎,腹瀉。方證極似麻黃升麻湯,可惜此患兒住市兒童醫院病房,黃師不便參與治療。
參考文獻:
[1] 王燦勳,劉光西.麻黃升麻湯應用舉隅[J],河南中醫.1994,14(3):166-167
[2]程門雪《中醫雜誌》1979,(10):79

直自金元錯到今
---------升麻功用質疑(節選)   裘沛然
    張元素是金元時期的醫學名家,他在醫藥方面曾經有過不少新見解。元素在論述升麻的作用時也有他自己獨創的“高見”。如説:“若補其脾胃,非此為引用不補。”並以為升麻,其用有四:手足陽明引經,一也;昇陽於至陰之下,二也;陽明經分頭痛,三也;去風邪在皮膚及至高之上,四也。張潔古論升麻有昇陽於至陰的空前發現,其高弟李東垣乃進而益加昌明其義。李杲説:“升麻引甘温之藥上升。以補衞氣之散而實其表,故元氣不足者,用此於陰中昇陽,又緩帶脈之縮急。”“人蔘黃芪非此引之,不能上行”。東垣所創制的補中益氣及昇陽益胃諸湯方,用參芪配合升麻,就是上述理論的具體應用。後此醫家,莫不遵循其法而更加張皇其説。如《本草正》説:“升麻,凡癰疽痘疹,陽虛不能起發及瀉痢崩淋,夢遺脱肛,陽虛下陷之類,用佐補劑,皆所宜也。若上實氣壅,諸火炎上及太陽表證,皆不宜用。”《本經逢原》認為升麻升舉之力特強,故設有一段危詞聳聽之語:“為其氣升,發動熱毒於上,為害莫測,而麻疹尤為切禁,誤投喘滿立至。按升麻屬陽,性升,力能扶助陽氣,捍禦陰邪,故於淋帶、瀉痢、脱肛用之,取其升舉清陽於上也。”
   李時珍是我國偉大的藥物學家...可是在這個問題上卻也隨俗附和,揚其波而逐其流,如在《本草綱目》中説:升麻引陽明清氣上行,此乃稟賦素弱,元氣虛餒及勞役飢飽,生冷內傷,脾胃引經最要藥也。時珍並對升麻命名了作了解釋:“其葉似麻,其性上升,故名。”這是一種想象和附會的名詞解釋是不夠嚴謹的。但這不僅是李時珍一個人的誤會,恐怕説升麻有升舉陽氣作用的發明者張元素,他的“神悟恐亦由此而生。我在早年學醫時,亦奉元素及後世諸醫家附和之説為金科玉律。其後讀書漸趨深入,閲歷亦與年俱增,通過自己長期的大量的實踐驗證,才知道升麻升提陽氣之説是大可商議的。
    我們試一檢《神農本草經》和《名醫別錄》有關升麻功用的記載,如:”主解百毒,闢温疾,瘴氣邪氣,主中惡腹痛,時氣毒癧,頭痛寒熱,風腫諸毒,喉痛口瘡。“《藥性論》則載:”治小兒風,驚癇,時氣熱疾。能治口齒風腫痛,牙根浮爛惡臭,熱毒膿血,除心肺風毒熱壅閉不通。”其他如陳藏器、日華子諸家亦均論述該藥有解毒、治遊風腫毒...之功。《本草圖經》特指出:“腫毒之屬,殊效。”凡是宋以前的本草所載內容基本一致,都沒有片字只語載述該藥有昇陽作用。
    歷代名醫的處方中用升麻的,自仲景以下迄至千金、外台、肘後、小品、聖惠等方書,其主治病症為斑疹、咽痛、牙齒腫痛爛臭、瘡瘍、熱毒下利、蠱毒壯熱等證......宋以前方書,凡是用升麻的方,其配伍藥一般都是與犀角、連翹、元參、黃連、大黃、龍膽草、牛蒡子等等為伍,以共奏清火解毒、涼血除熱之功。宋代名醫朱肱就早有“無犀角以升麻代之”的記載,説明這兩種藥的功用非常接近,以上眾多名醫、本草方書的記載,都與元素所謂升舉陽氣之説是格格不相入的。如果我們認同朱肱所説“無犀角以升麻代之”為歷代名醫臨牀經驗結晶的話,則兩藥主治略同,而犀角的功能應比升麻更強,試問有誰把升麻所謂“升舉陽氣”和“扶助陽氣”的作用曾經用犀角來代替呢?
     我在幾十年臨牀觀察中,用升麻的適應證,一般不外咽喉紅腫疼痛,牙根惡臭腐爛,發斑發疹,高熱頭痛,譫妄,熱毒下利以及瘡瘍腫毒等症,藥量十五克至三十克,有時還可加重一些。治療過大量病人,覺得升麻解毒、清熱、涼血的作用是確切的,從來沒有所謂“升提太過而致喘滿”的情況發生,並用未見有發生什麼副作用,只是效果遠不及犀角而已。通過長期的實踐,深深感覺古代許多名醫和方書、本草所載的升麻功用是樸素而可信的。張元素把他説得頭頭是道的論述,乃竟是模糊影響的臆測之辭。

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